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Consulta Médica · Saúde do Idoso
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Fase 1 · Identificação
30:00
1
Identificação
2
AGA I: Mente/Função
3
AGA II: Corpo/Contexto
4
Histórico & Rx
5
Exame Físico
6
Diag./Conduta
7
Evolução
Dados de Identificação
Nome do Paciente
Idade
Gênero
Gênero...
Feminino
Masculino
Outro
Escolaridade
Escolaridade...
Analfabeto
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Médio Completo
Ensino Superior Incompleto
Ensino Superior Completo
Pós-graduação
Acompanhamento e Contato
Acompanhante Presente?
Não (Paciente veio sozinho)
Sim - Filho(a)
Sim - Cônjuge
Sim - Neto(a)
Sim - Sobrinho(a)
Sim - Outro familiar
Sim - Cuidador formal
Sim - Cuidador informal
Sim - Vizinho(a)/Amigo(a)
Sim - Equipe da Instituição (ILPI)
Nome do Acompanhante / Grau
Queixa Principal & HMA
Selecione Queixas Comuns para Inserir Rápido
Esquecimento
Desorientação
Tontura/Marcha
Queda Recente
Medo de Quedas
Dor Crônica
Fadiga/Fraqueza
Tremor/Rigidez
Perda de Peso
Insônia
Incontinência Urinária
Constipação
Humor Deprimido
Revisão de Remédios
Rotina/Check-up
Retorno com Exames
História da Moléstia Atual (HMA)
Cognição e Humor
Estado Cognitivo Sugerido
Selecione...
Sem declínio cognitivo aparente
Queixa de memória subjetiva (QSM)
DCL Amnéstico (CDR 0.5)
DCL Não Amnéstico
Demência - Alzheimer (CDR 1+)
Demência Vascular
Demência - Corpos de Lewy
Demência Mista
Suspeita Demência Frontotemporal
Não foi possível avaliar
Humor e Afeto
Selecione...
Eutímico / Preservado
Sintomas depressivos leves
Sintomas depressivos moderados
Sintomas depressivos graves
Ansiedade Generalizada
Ansiedade + Sintomas depressivos
Labilidade emocional
Apatia predominante
Distúrbio Comportamental Sono REM
Não foi possível avaliar
▼ Aplicar Testes Cognitivos Rápidos (MEEM, MoCA, etc.)
MEEM (Minimental)
MoCA
Teste do Relógio
Fluência Verbal (Animais)
▼ Aplicar Escala GDS-15 (Depressão Geriátrica)
Mobilidade, Marcha e Quedas
Quedas no último ano
Selecione...
Nenhuma Queda
1 Queda (sem fratura)
1 Queda (com fratura/TCE)
2 Quedas
3 ou mais Quedas
Queda de mesma altura
Queda de nível superior
Medo de cair (ptofobia)
Histórico de Fraturas
Não avaliado
Sem histórico (Nega)
Fratura de fêmur/quadril
Fratura de rádio (Colles)
Fratura vertebral
Fratura de úmero proximal
Fratura de costelas
Fratura de pelve/bacia
Múltiplas fraturas prévias
Outras fraturas por fragilidade
Marcha & Auxílio de Locomoção
Não avaliado
Marcha estável, sem dispositivo
Marcha instável, sem órtese
Uso de Bengala
Uso de Andador
Cadeirante
Restrito ao Leito
▼ Aplicar Triagem de Sarcopenia (SARC-F)
Funcionalidade (ABVD & AIVD)
ABVD (Katz - Atividades Básicas)
Não avaliado
Independente (Katz 6/6)
Dependência Parcial (Katz 4/6 ou 5/6)
Dependente Moderada/Grave (Katz <= 3/6)
AIVD (Lawton - Atividades Instrumentais)
Não avaliado
Independente (Lawton 24/24)
Dependência Parcial (Lawton 9-23/24)
Dependente Total (Lawton 8/24)
▼ Exibir Escalas Completas (Avaliação Detalhada)
Suporte Social & Hospitalizações
Arranjo de Moradia
Não avaliado
Mora com familiares/filhos
Mora com cônjuge e filhos
Mora com netos
Mora sozinho(a)
Mora apenas com cônjuge
Mora com cuidador/acompanhante contratado
Mora em abrigo/residência inclusiva
Moradia temporária (rodízio entre filhos)
Reside em ILPI
Sobrecarga do Cuidador
Não avaliado
Não aplicável (Independente)
Sem sobrecarga aparente
Sobrecarga leve/moderada
Sobrecarga grave/Burnout
Internações nos Últimos 12 Meses
Não avaliado
Nenhuma internação
01 internação recente
Múltiplas internações (>= 2)
Atividade Física & Segurança Domiciliar
Atividade Física Regular
Não avaliado
Sedentário
Atividade leve/esporádica
Fortalecimento/Aeróbico regular
Pratica pilates/ioga regular
Pratica hidroginástica/natação regular
Fisioterapia motora regular
Caminhadas diárias autônomas
Segurança no Domicílio
Não avaliado
Ambiente adaptado/seguro
Risco leve (tapetes/iluminação)
Risco alto (banheiro/escadas)
Revisão de Sistemas e Sensorial
Déficit Auditivo
Não avaliado
Nega / Sem déficit
Déficit leve/moderado unilateral
Déficit leve/moderado bilateral
Déficit auditivo importante
Uso de aparelho (AASI)
Déficit Visual
Não avaliado
Nega / Sem déficit
Corrigido com óculos
Déficit importante
Cegueira unilateral/bilateral
Prótese Dentária
Não avaliado
Não usa
Usa (bem adaptada)
Usa (mal adaptada)
Incontinência Urinária / Fecal
Não avaliado
Nega incontinência
Incontinência urinária esforço
Incontinência urinária urgência
Incontinência funcional
Incontinência fecal
Dupla incontinência
Usa fraldas / absorventes
Uso de Antibiótico (ATB) no Último Ano
Não avaliado
Nega uso (Nenhum)
Sim, 1 ciclo de tratamento
Sim, múltiplos tratamentos (>= 2)
Nutrição e Sono
Perda de Peso Recente?
Não avaliado
Peso estável (Nega perda)
Perda involuntária leve (< 5%)
Perda involuntária grave (>= 5% a 10%)
Perda voluntária (dieta/exercício)
Ganho de peso involuntário
Flutuação de peso (sem mensuração)
Apetite
Não avaliado
Preservado/Normal
Aumento de apetite (Hiperorexia)
Hiporexia leve
Hiporexia moderada
Anorexia grave/Recusa alimentar
Seletividade alimentar
Dificuldade por mastigação/deglutição
Padrão de Sono
Não avaliado
Sono reparador, sem queixas
Insônia de conciliação
Insônia de manutenção
Despertar precoce
Nictúria fragmentando sono
Inversão ciclo vigília-sono
Sonolência diurna excessiva
Uso crônico de indutores de sono
Síndrome das pernas inquietas
Suspeita de Apneia Obstrutiva do Sono
Despertar com cefaleia/xerostomia
Pesadelos frequentes/agitação noturna (REM)
Comorbidades em acompanhamento
Sel. Todas
Desm.
HAS
Diabetes (DM2)
Dislipidemia (DLP)
Osteoartrite/Artrose
Osteoporose
Fibrilação Atrial
ICC
DPOC/Asma
DRC
Depressão
Demência/Alzheimer
Doença de Parkinson
Outros Antecedentes / Detalhes
Polifarmácia & Critérios de Beers
Polifarmácia
< 5 fármacos
>= 5 (Polifarmácia)
Alergias Medicamentosas
MPIs em Uso
(Potencialmente Inapropriados - Beers)
Sel. Todas
Desm.
Anticolinérgicos
BZD
Antipsicóticos
AINEs
IBP prolongado
Sulfonilureias
Cardio risco
Corticoide oral
Lista de Medicamentos
(cole de outro sistema)
⚠️ Alerta Beers:
Estilo de Vida & Rastreios
Tabagismo
Nunca fumou
Ex-tabagista
Tabagismo ativo
Detalhes / Carga Tabágica
Etilismo
Abstêmio
Consumo social leve/moderado
Consumo nocivo / de risco
Detalhes do Etilismo
Rastreio: Endoscopia (EDA)
Não realizado / Sem indicação recente
Normal (Últimos anos)
Alterada (com laudo ativo)
Solicitada na consulta de hoje
Achados / Data da EDA
Rastreio: Colonoscopia
Não realizado / Sem indicação recente
Normal (Últimos anos)
Alterada (com laudo ativo)
Solicitada na consulta de hoje
Achados / Data da Colono
Rastreio: Densitometria (DMO)
Não realizado / Sem indicação recente
Normal (Últimos anos)
Alterada / Osteopenia / Osteoporose
Solicitada na consulta de hoje
Achados / Data da DMO
Rastreio: Mamografia
Não realizado / Sem indicação recente
Normal (BI-RADS 1/2)
Alterada (BI-RADS 3/4/5)
Solicitada na consulta de hoje
Achados / Data da Mamografia
Creatinina Sérica (mg/dL)
Clearance de Creatinina (Estimado)
-
Calendário Vacinal do Idoso (Vacinas em Dia)
Gripe/Influenza
Pneumo 13
Pneumo 20
Pneumo 23
Herpes Zóster
dT (Tétano)
Sinais Vitais e Biometria
Preencher Exame Normal / Estável
PA Sentado/Deitado (mmHg)
PA em Pé - Ortopatismo (mmHg)
Frequência Cardíaca (bpm)
SpO2 (%)
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC & Classificação
-
Exames Complementares
Exame Segmentar
Estado Geral e Mucosas
BEG, hidratado, corado
BEG, eupneico, afebril, acianótico, anictérico
REG, desidratado leve
REG, hipocorado 1+/4+
REG, hipocorado 2+/4+, hidratado
Comprometido, emagrecido, desidratado
Grave/Caquético/Hipocorado
Comprometido, taquipneico, restrito ao leito
Estado Neurológico / Orientação
LOTE (Lúcido/Orientado)
LOTE com déficit memória recente
LOTE com lentificação global
Desorientado no tempo, orientado no espaço
Desorientado no espaço, orientado no tempo
Alerta, desorientado
Delirium hiperativo (flutuação)
Delirium hipoativo (sonolento)
Obnubilado / Torporoso
Alteração grave/Mutismo
Afasia de expressão/compreensão
Disartria leve/moderada
Aparelho Cardiovascular (ACV)
RCR 2T BNF sem sopros
RCR com extrassístoles frequentes
Ritmo irregular (Sugerindo FA)
Sopro sistólico aórtico leve (II/VI)
Sopro estenose aórtica (III/VI)
Bulhas hipofonéticas
Bradicardia sinusal
RCR 2T BNF com sopro mitral (II/VI)
RCR 2T BNF com sopro tricúspide
Taquicardia sinusal / Ritmo rápido
Sopro ejetivo aórtico com irradiação
Aparelho Respiratório (AR)
MVU sem ruídos adventícios
MVU com estertores subcrepitantes
MV diminuído, roncos
MV diminuído, sibilos (DPOC/Asma)
MV diminuído unilateralmente
Estertores crepitantes basais
Taquipneia sem ruídos
Taquipneia, estertores difusos
Eupneico em ar ambiente (AA)
Uso de oxigenoterapia domiciliar
Abdômen
Plano, flácido, indolor, RHA+
Cicatriz cirúrgica, indolor
Globoso, flácido, indolor
Globoso, flácido, indolor, RHA reduzidos
Plano, flácido com visceromegalias
Timpânico, distendido por gases
Hérnia umbilical redutível
Distendido, dor profunda, RHA-
Doloroso à palpação localizada
Presença de ostomia funcionante
Presença de sonda de gastrostomia (GTT)
Extremidades e Pele
Bem perfundidas, sem edema
Pele íntegra, turgor preservado
Edema maleolar vespertino leve
Xerose e púrpura senil
Edema de MMII (+/4+)
Edema de MMII (++/4+)
Edema de MMII (+++/4+)
Edema MMII assimétrico/unilateral
Presença de úlcera de estase venosa
Varizes e dermatite ocre (sem edema)
Má perfusão / pulsos finos
Pés diabéticos sem sensibilidade
Onicomicose disseminada / Onicogrifose
Presença de escaras/lesões de pele
Lesão por pressão (LPP) Grau I/II/III/IV
Turgor cutâneo diminuído
Comorbidades em acompanhamento
Sel. Todas
Desm.
HAS
Diabetes (DM2)
Dislipidemia (DLP)
Osteoartrite/Artrose
Osteoporose
Fibrilação Atrial
ICC
DPOC/Asma
DRC
Depressão
Demência/Alzheimer
Doença de Parkinson
Síndromes Geriátricas Identificadas
Sel. Todas
Desm.
S. da Fragilidade
Risco de Quedas
Polifarmácia / Iatrogenia
Declínio Funcional
Sarcopenia / Hiporexia
Sintomas Depressivos
Distúrbio do Sono
Dor Crônica
Incontinência
Constipação Crônica
Déficit Sensorial
Desnutrição / Risco Nutricional
Hipotensão Ortostática
Risco Broncoaspiração
Imobilismo
Delirium
Insuficiência Venosa / Edema
Vulnerabilidade / Cuidador
Outros Diagnósticos / CID
Conduta e Plano de Cuidados
Ajuste Farmacológico Realizado?
Manter prescrição anterior
Ajustar posologias
Desprescrição / Retirar fármacos
Introduzir nova medicação
Encaminhamentos / Interdisciplinar
Fisioterapia
Nutricionista
Psicologia
Terapia Ocupacional
Condutas Específicas / Orientações
Higiene do Sono
Prevenção de Quedas
Estimulação Cognitiva
Exercício Físico
Hidratação & Fibras
Desmame de Benzodiazepínico
Exames de Controle
Calendário Vacinal
Retorno Solicitado
Em 1 mês
Em 3 meses
Em 6 meses
Se necessário
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